Características clínicas, predictores de mortalidad y resultados inmediatos y a largo plazo en el tratamiento con angioplastía primaria del infarto agudo al miocardio con supradesnivel del ST complicado con shock cardiogénico / Clinical characteristics and predictors of early and global mortality in patients with ST segment elevation myocardial infarction and cardiogenic shock undergoing primary angioplasty

Introducción: El shock cardiogénico (SC) es la complicación más grave del infarto agudo al miocardio (IAM). La mortalidad del SC varía entre un 40-60%. Con el acceso a la angioplastía primaria, el pronóstico del SC ha mejorado en los últimos años, aunque la mortalidad permanece elevada. Nuestro objetivo fue analizar las características clínicas, predictores de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo de los pacientes con IAM complicados con SC en 3 centros hospitalarios con disponibilidad de hemodinamia de urgencia las 24 horas del día.Métodos y Resultados. Estudio analítico observacional. Se incluyeron pacientes entre Enero 2009 y Agosto 2013. La mortalidad se confirmó por certificado de defunción emitido por el registro civil. En el período estudiado se encontraron 101 pacientes con IAM con SC, con una mortalidad intrahospitalaria de 40.8% y global de 53.5% con un seguimiento medio de 1.6 años. No hubo deiferencias significativas entre vivos y fallecidos, respecto de la edad de presentación, antecedentes CV, enfermedad renal, PCR al momento de presentación, tiempo transcurrido desde la presentación del SC, trombo-aspiración, uso de balón de contrapulsación intraórtico (BCIAo), ni resultado angiográfico final. El grupo de mortalidad presentaba mayor número de vasos enfermos (83.3% vs 63.2%; p:0.012), peor fracción de eyección (Fe<30% 66.7% vs 22.5%; p<0,001). Los predictores ajustados de mortalidad intrahospitalaria fueron la presencia de 2 o más vasos enfermos OR 2.9 (IC 95% 1.19-7,1; p= 0.012), y la FE < 30% (OR 6.8, IC 95% 2.23 - 21.27; p=0.001)...

Background. Cardiogenic shock in acute myocardial infarction (AMI) is associated with a high mortality rate (40-60%). An improvement in this prognosis has followed the introduction of primary angioplasty. The aim of this study was to analyze the clinical and angiographic characteristics as well as to determine the early and late mortality in patients with St elevation AMI and cardiogenic shock undergoing primary angioplasty in 3 hospital centers where this procedure was available on a 24hr basis.Methods and Results. We analyzed the clinical an angiographic data of patients treated with primary PTCA for AMI and cardiogenic shock from January 2009 to August 2013. Mortality was confirmed by the data from a National Statistics Office. 101 patients were included and followed for an average of 1.6 years after primary PTCA. Early and total mortality rates were 40.8% and 53.5%, respectively. No differences were found between survivors and non survivors regarding age, risk factors, previous cardiovascular disease, renal failure, CRP and time to PTCA. Intracoronary thrombus aspiration, use of intra-aortic balloon pumping or final angiographic findings were also similar between groups. Compared to survivors, deceased patients had more vessels involved (>= 2 vessels in 83.3% vs 63.2%, respectively, p=0.012) and lower EF (under 30% in 66.7% vs 22.5%, respectively, p<0.001). Predictors of hospital mortality were the presence of >= 2 vessel disease (OR 2.9, 95% C.I. 1.19 - 7.1, p=0.012) and EF under 30% (OR 6.8, C.I. 2.23 - 21.27, p= 0.001)...

Infarto agudo al miocardio asociado al uso de cocaína: ¿una entidad diferente? / Acute myocardial infarction associated with the use of cocaine

El interesante trabajo presentado por Veas et al en este número de la revista genera ciertas interrogantes sobre la fisiopatología y manejo de aquellos pacientes que están cursando un infarto agudo al miocardio con supradesnivel del ST y que refieren consumo reciente de cocaína.

Tratamiento endovascular de la coartación aórtica nativa y recurrente en pacientes mayores de 4 años: resultados y complicaciones / Endovascular repair of native and recurrent aortic coarctation in patients older than 4 years of age

Objetivos: Reportar nuestra experiencia en el tratamiento endovascular de la Coartación Aórtica (CoAo). Métodos: Se revisaron los registros clínicos de los pacientes mayores de 4 años intervenidos por una CoAo nativa o recoartación en el Hospital Clínico de la Universidad Católica entre los años 2007 y 2012. Se realizaron estadísticas descriptivas y se utilizó el test de Wilcoxon signed rank, con una p <0,05. Resultados: En ese período se realizaron 27 intervenciones en pacientes con CoAo. El promedio de edad fue 20.6 años (5 - 64); 8 (30 por ciento) eran mujeres y 8 (30 por ciento) menores de 14 años. Quince pacientes (55 por ciento) tenían una cardiopatía congénita asociada, de los cuales 9 (33 por ciento) tenían válvula aórtica bicúspide, 3 (11 por ciento) una comunicación interventricular (CIV) y 3 coexistencia de ambas entidades (11 por ciento). Nueve (33 por ciento) pacientes eran hipertensos. En 20 (74 por ciento) pacientes la intervención fue sobre una coartación aórtica nativa y en 7 (26 por ciento) sobre una recoartación (2 con cirugía previa y 5 con angioplas-tia anterior). Se implantó un stent en 23 (85 por ciento) pacientes y se utilizó sólo balón en 4 (15 por ciento). En 26 pacientes (96 por ciento) se logró una reducción del gradiente a menos de 20 mmHg (gradiente pre 32 vs gradiente post 6 mmHg, p<0,01). Hubo complicaciones del sitio de punción en 3 pacientes (2 hematomas y 1 disección focal en el origen de la arteria ilíaca externa) y complicaciones mayores en 2 pacientes (disección aórtica tipo B) que requirieron tratamiento intervencional (uno percutáneo y uno quirúrgico). No hubo mortalidad en nuestra serie. Conclusiones: La intervención endovascular es una opción de tratamiento efectiva para la CoAo.

Aim: There is an increasing interest in the endovascular therapy of both native and recurrent aortic coarcta-tion (Aco). In this article we report the results of endo-vascular treatment of ACo in children and adults at our institution, from 2007 to 2012. Method and Results: The clinical, angiographic and hemodynamic data of all patients submitted to endovascular repair of ACo at the Endovascular Therapy Center of the Catholic University Hospital were reviewed. Children under 4 years of age were excluded. A total of 27 subjects were included. Mean age was 20.6 years (range 5-64); 30 per cent were females and 30 per cent were under 14 years of age. 15 patients had associated congenital defects: bicuspid aortic valve ( 9), VSD (3), or both VSD and bicuspid aortic valve (3). Hypertension was present in 33 per cent of patients. 74 per cent had endovas-cular repair of a native Aco and 26 per cent of a re-coarctation (2 of them post surgical treatment and 5 post endovas-cular repair). 85 per cent of cases had stent implantation. Repair resulted in a significant (p<0.01) decrease in aortic pressure gradient (mean 32 vs 6 mmHg). There was no mortality associated to the procedure. Two patients developed aortic dissection post procedure, successfully treated by surgery or endovascular repair. There were no instances of stent migration. Conclusion: Endovascular repair is an effective means of correcting Aco. Potential complications need careful technique and monitoring during the procedure.

Seguimiento alejado de pacientes evaluados en una Unidad de Dolor Torácico / Long term follow up of patients consulting in a Chest Pain Unit

Background: Chest pain (CT) constitutes an important cause of consultation and diagnostic dilemma in the emergency room, especially due to the possible presence of coronary disease. Its presentation, diagnosis and prognosis are different between men and women. Aim: To report a follow-up of patients attended at a Chest Pain Unit (CPU), evaluating gender differences. Material and Methods: Prospective evaluation of patients that consulted for chest pain in a period of 4 years. Baseline characteristics and the final diagnosis from CPU or hospitalization were registered. Telephonic follow-up was performed for at least one year. Mortality was determined using the national mortality registry. Results: A total of 1,168 patients aged 62 ± 23 years, 69 percent men, were followed for a mean of 28 ± 20 months. A definitive diagnosis of coronary disease (CD) was done in 32 percent. Mortality among women and men with CD was 28 and 14 percent respectively (p = 0,02). Predictor variables for mortality were the presence of a complete left branch block in the initial electrocardiogram, with an odds ratio (OR) of 12,5 (95 percent confi dence intervals (CI): 1,98-25,8), the presence of coronary disease with an OR of 3,98 (95 percent CI: 1,45-13,8) and elevated troponin I with an OR 2,12 (95 percent CI: 1,05-7,89). Female gender lost significance in the adjusted model. Conclusions: Complete left branch block, elevated troponin I and coronary etiology of CP are indicators of bad prognosis among patients that consult for CP. Women have twice the mortality of men after 28 months of follow-up.

Experiencia preliminar: STENT MGUARD en angioplastía coronaria con alta carga trombótica, ¿una nueva alternativa en protección embólica? / Percutaneous coronary angioplasty in patients with high thrombotic load: a preliminary evaluation using the MGuard stent

Introducción: La microembolización se asocia a más eventos cardiovasculares adversos (MACE) especialmente en angioplastía (PTCA) de puentes venosos aortocoronarios (PAC) o en síndrome coronario agudo (SCA). El stent MGuard evitaría la embolización distal. Nuestro objetivo: evaluar el stent con micromalla de dacron como alternativa de protección embólica. Métodos: Registro prospectivo de PTCA con stent MGuard en de SCA de PAC y vasos nativos. Resultados: 15 angioplastias, de ellas 53 por ciento con infarto agudo miocárdico con supradesnivel de ST (IAM con SDST). PTCA en vasos nativos: 60 por ciento y PAC: 40 por ciento (antigüedad: 13 +/- 3 años). El 53 por ciento tuvo flujo inicial TIMI 0-1, alto contenido trombótico (66 por ciento: 4-5 en escala de trombos TIMI). Se predilató la lesión en 73 por ciento de los casos, se empleó Reopro en 2 casos, no se usó filtros de protección ni aspirador de trombos. Las dimensiones del stent MGuard: 22.2 +/- 4.4 mm de largo por 3.7 +/- 0.44 mm de diámetro. El 100 por ciento con flujo TIMI 3 final, 93 por ciento con impregnación miocárdica grado 3. Subgrupo de IAM con SDST: 71 por ciento obtuvo < 23 cuadros TIMI/segundo, 100 por ciento con regresión del SDST mayor de 50 por ciento a 90 minutos de PTCA. Subgrupo de PTCA de PAC: (excepto caso de PTCA de PAC en IAM c/SDST) no se registró elevación de la CK total o MB post PTCA. Seguimiento: un caso de trombosis al mes. Conclusión: El MGuard stent parece ser efectivo en la protección de la microcirculación. Se requieren estudios para evaluar la seguridad clínica y eficacia en protección embólica.

Background: Coronary angioplasty (PTCA) is associated to a greater incidence of major adverse cardiac events (MACE) in patients with stenosis of saphenous vein grafts (SVG) and in those with acute coronary syndromes (ACS). The MGuard stent, a device with a dacron micro mesh, is currently being evaluated for the prevention of distal thrombotic embolization in these patients. Aim to evaluate the MGuard stent, for the prevention of distal embolization. Methods: analysis of a prospective registry of patients submitted to PTCA for ACS in native coronary arteries or occluded SVG using the MGuard stent. Results: 15 PTCA procedures were performed, 53 percent in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction (STE-MI). PTCA was performed in native vessels in 60 percent patients and in SVG in 40 percent. Interval from surgery in these patients was 13+/-3 years. 53 percent of patients had initial TIMI fow rate 0-1 and 66 percent had a thrombotic load of 4-5 (TIMI scale). Lesions were predilated in 73 percent of cases; abxicimab was used in 2 patients and no protection filters or thrombus aspiration were performed. MGuard stent dimensions were 22.2+/-4.4 mm in length, and 3.7+/-0.44 mm in diameter. Final TIMI 3 fow was observed in all patients; 93 percent of then had grade 3 myocardial impregnation. In the subgroup of patients with STE-MI, a 23 frames/sec TIMI frame count was observed with >50 percent reduction of ST elevation 90 min after PTCA. In patients with SVG, except one patient with ACS, no elevation of total or MB- CK was observed. Follow up revealed reocclusion in 1 patient, 1 month after the procedure. Conclusion: The MGuard stent appears to be an effective device to protect the microcirculation form distal embolization during PTCA. Studies with larger number of patients and extended periods of follow up are encouraged by these results.

Cierre percutáneo de orejuela izquierda para prevención de fenómenos embólicos en fibrilación auricular: experiencia preliminar / Percutaneous closure of left atrial appendage with the amplatzer cardiac plug device in patients with atrial fibrillation: preliminary data

Introducción: Dentro de las complicaciones más importantes de la fibrilación auricular (FA) se encuentra el accidente vascular encefálico embólico (AVE), siendo la terapia anticoagulante oral (TACO) la principal herramienta para su prevención. Cerca de un 20 por ciento de los pacientes con FA presentan condiciones clínicas que impiden su uso. Como la orejuela izquierda (01) ha sido identificada como el principal sitio de formación de trombos en la FA no valvular, se ha postulado que su oclusión podría disminuir la incidencia de eventos embólicos en este tipo de pacientes. Con este objetivo se han desarrollado múltiples técnicas, tanto quirúrgicas como dispositivos percutáneos para el cierre de esta estructura. En esta publicación se presenta la experiencia del cierre percutáneo de la 01 en tres pacientes, con el uso del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug (ACP). Métodos: Los tres pacientes tenían alto riesgo embólico y contraindicación para uso de TACO. El procedimiento se realizó en el laboratorio de hemodinamia, bajo guía radioscópica y ecocardiográfica, con anestesia general. Resultados: Se logró la oclusión completa de la 01 en todos los pacientes, realizando además el cierre de un foramen oval permeable (FOP) en uno de ellos. Uno de los pacientes presentó derrame pericárdico el cual requirió pericardiocentesis. Los pacientes no presentaron otras complicaciones. Luego de un seguimiento de 6 meses no se han evidenciado eventos embólicos en ninguno de ellos. Conclusión: En esta experiencia preliminar, hemos comprobado la factibilidad de la oclusión de la 01 con el uso del dispositivo Amplatzer Cardiac Plug, en pacientes con FA con alto riesgo embólico y malos candidatos a TACO.

Embolic Stroke is a major concern in patients with atrial fibrillation. Anticoagulant therapy is the preferred tool to prevent this complication, but some patients have contraindications to anticoagulation. Most of the thrombus originates at the left atrial appendage (LAA), so the closure of LAA could prevent embolization of thrombus. Three patients with high embolic risk and contraindication to anticoagulant therapy were treated at our institution with an occlude device of the LAA (Amplatzer Cardiac Plug). Implantation of the device was successful in all the patients; one had a hem pericardium and underwent pericardiocentesis without further consequences. Patients were discharged without anticoagulants. After 6 months of follow-up, no embolic complications have been reported. In this preliminary experience, we report the feasibility of the closure of LAA with the Amplatzer Cardiac Plug Device.

Unidad de dolor torácico: primera experiencia en Chile / Chest pain unit: first experience in Chile

Background: In large series, nearly 60 percent of admissions for suspected acute coronary syndrome (ACS) had a non-coronary etiology of the pain. However, short term mortality of non recognized ACS patients, mistakenly discharged from the emergency room is at least twice greater than the expected if they would had been admitted. The concept of a chest pain unit (CPU) is a methodological approach developed to address these issues. Aim: To evaluate the efficacy of a CPU in the emergency room of a general hospital for evaluation of acute chest pain. Material and Methods: Prospective study of patients with chest pain admitted in the CPU. After a clinical, electrocardiographic and laboratory evaluation with cardiac injury serum markers, patients were stratified in three risk groups, based on the likelihood of ACS of the American Heart Association. High probability patients were admitted to the Coronary Unit (CU) for treatment. Moderate probability patients remained in the CPU for further evaluation and low probability patients were discharged with telephonic follow-up. Results: Of 407 patients, 35, 30 and 35 percent were stratified as high, intermediate and low probability ACS, respectively. Among patients admitted with high probability, 73 percent had a confirmed ACS diagnosis. Among intermediate probability patients, 86 percent were discharged after an evaluation in the CPU without adverse events in the follow-up. Conclusion: Structured risk evaluation approach in a CPU improves the management of acute chest pain, identifying high probability patients for fast admission and start of treatment in a CU and allowing safe discharge of low probability ones.

Utilidad de la aspiración de trombos de la arteria culpable en infarto agudo del miocardio / Usefulness of thrombus aspiration when treating the culprit artery in patients with acute myocardial infarction

Introducción: La angioplastía primaria es el método más efectivo de reperfusión en el infarto agudo al miocardio (IAM). Sin embargo, no en todos los pacientes en los que se logra restaurar el flujo epicárdico se consigue una rerperfusión eficaz, lo cual puede deberse a migración de trombos durante el procedimiento. Objetivo: Evaluar el efecto de la aspiración de trombos en el IAM, mediante uso de catéter ad hoc, sin oclusión distal. Método: Se incluyeron 33 pacientes con IAM sometidos a angioplastía primaria desde diciembre del 2004 a octubre de 2005, 19 en el grupo de aspiración de trombos y 14 en el grupo control. La arteria culpable debía ser >2,5 mm. Ningunotenía falla ventricular izquierda. La aspiración de trombos se hizo mediante catéter Export, compatible con catéter guía 6 French. A todos los pacientes se les implantó stent. La reperfusión precoz se evaluó por disminución mayor al 50 por ciento del supradesnivel del ST (SDST) a los 60 minutos de la última inyección y el remodelamiento miocárdico por el aumento mayor al 20 por ciento de los volúmenes ventriculares izquierdos a los 6 meses post infarto medidos por ecocardiograma. El análisis estadistico incluyó chi cuadrado y T de student para muestras no pareadas. Resultados: La edad promedio fue 64 ± 9 años, 23 hombres (69 por ciento). No hubo diferencias significativas entre los grupos en edad, hipertensión, dislipidemia, diabetes, función ventricular y tiempo de evolución del infarto. Los pacientes del grupo aspiración eran mayoritariamente hombres (81 versus 33 por ciento, p< 0.05)). La arteria culpable fue con mayor frecuencia la descendente anterior (56 y 50 por ciento, p=NS) y el diámetro de referencia del vaso de 3,2 y 3,4 mm (p=NS) en aspiración y control, respectivamente. La disminución precoz del SDST fue de 69 y 83 por ciento (p=0,4) y el remodelamiento a los 6 meses de 13 y 17 por ciento (p=0,2) en aspiración y control respectivamente. Al analizar sólo los pacientes con trombos angiográfi...

Retraso entre la consulta y reperfusión en pacientes con infarto agudo al miocardio tratados con angioplastía primaria en Santiago / Delay between admission and reperfusion in patients with acute myocardial infarction treated by primary coronary angioplasty in Santiago

Introducción : Se ha sostenido que el tratamiento de elección del infarto agudo al miocardio (IAM) sería la Angioplastía Primaria (AP). Para optimizar el resultado de la AP, esta debe ser efectuada sin demoras. En nuestro país existe escasa información acerca del cumplimiento de las recomendaciones internacionales al respecto. Objetivo: Estudiar los tiempos transcurridos entre el inicio del dolor hasta la realización de la AP, y evaluar si existen o no diferencias respecto al horario en que ocurrió el evento. Método: Estudio retrospectivo de los pacientes (pac) con IAM sometidos a una AP desde enero de 2002 a junio de 2003 en nuestro centro. Los horarios de la AP fueron definidos como hábil (HA), nocturno (HN) y festivo (HF). Los resultados se expresan como promedio ± DS y las comparaciones entre los grupo se efectuaron con ANOVA. Resultados: Se analizaron 103 pac, edad 59± 12 años, 78 por ciento hombres.

Influencia del género en la mortalidad del infarto del miocardio tratado con angioplastía primaria / Impact of gender on mortality of patients with acude myocardial infarction managed with primary angioplasty

Antecedentes: El infarto del miocardio (IAM) tratado con trombolíticos tiene mayor mortalidad en mujeres que en hombres. Objetivo: Estudiar la mortalidad, según sexo, del IAM tratado mediante angioplastía primaria. Métodos: Se utilizaron los datos de los 3 últimos años del registro multicéntrico chileno de angioplastía coronaria (RENAC). Comparamos la mortalidad hospitalaria entre hombres y mujeres con IAM tratados con angioplastía primaria, ajustando las diferencias por edad, comorbilidad, número de vasos comprometidos, función ventricular y resultado de la angioplastía. Además se compararon entre ambos sexos la mortalidad por grupo etario y el intervalo entre el inicio de los síntomas y el tratamiento. Resultados: En el período analizado, en el RENAC existían 637 pacientes con IAM tratados con angioplastía primaria, 77 por ciento de los cuales eran hombres. La mortalidad hospitalaria fue 4.3 por ciento en hombres y 14 por ciento en mujeres (p<0.01). No hubo diferencias por sexo en el número de vasos comprometidos, fracción de eyección < 50 por ciento, uso de stents o en el éxito angiográfico (89 hombres vs 86 por ciento mujeres, ns). Las mujeres tenían mayor edad (65±12 vs 59±12 años, p<0.01), incidencia de diabetes (29 vs 19 por ciento, p<0.01) e hipertensión (78 vs 44 por ciento, p<0.01). En el análisis multivariado persistió el mayor riesgo de mortalidad en las mujeres (OR 3.29, 95 por ciento IC: 1.41-7.69, p = 0.006), pero sólo en el grupo > 70 años (24 vs 7 por ciento, p<0.01). Conclusión: En personas menores de 70 años, la angioplastía primaria permitiría disminuir la diferencia pronóstica del IAM entre mujeres y hombres.

Haz de kent en un paciente con síndrome de Wolff Parkinson white / Bundle of kent en a patient with Wolff-Parkinson-white syndrome

Se comunica un caso de síndrome de Wolff-Parkinson-White con demostración anatómica de un haz de Kent póstero-lateral derecho. El paciente falleció a causa de fibrilación ventricular. Se hace referencia a los distintos tipos de haces accesorios y a las variantes del síndrome. Se discuten los diversos tipos de arritimias que pueden darse en este síndrome y sus mecanismos, con especial atención a la fibrilación ventricular. Según nuestra información, se trata del primer caso comunicado en Chile de síndrome de Wolff-Parkinson-White con demostración anatómica de una haz accesorio